🖨 Tlačiť / uložiť ako PDF
💾 Uložiť vyplnený formulár
🗑 Nový prázdny formulár
➕ Sesterská diagnóza (PES)
📱 Mobilné zobrazenie
Klikni na bodky a píš · štvorček zaškrtneš kliknutím · Tab / Enter = ďalšie políčko
Odtlačok pečiatky
zdravotníckeho zariadenia:
Klinika/Oddelenie:
ZDRAVOTNÝ ZÁZNAM
pre pracoviská vnútorného lekárstva
Meno, priezvisko, titul pacienta/pacientky:
Rodné číslo:
Vnímanie zdravia
Subjektívny popis problémov pacienta/pacientky:
Vstupný záznam sesterského posúdenia zdravotného stavu pacienta/pacientky
Alergie:
Kontakt:
Vedomie:
□
pri vedomí
□
somnolencia
□
sopor
□
kóma
Iné zistenia:
Orientácia:
□
orientovaný
□
dezorientovaný v čase/v priestore
Iné zistenia:
Cirkulácia:
TK:
mmHg TT:
0
C P:
/min.
problém
□
nie
□
áno
□
závraty
□
kolapsy
□
stenokardie
Iné zistenia:
Dýchanie:
D:
/min.
problém
□
nie
□
áno
□
dušnosť
□
kašeľ
Iné zistenia:
Výživa:
hmotnosť:
kg výška:
cm
problém
□
nie
□
áno
□
úbytok/prírastok hmotnosti za posledný rok:
kg
□
nechutenstvo
□
pálenie záhy
□
nauzea
□
vracanie
□
dysfágia
□
parenterálna výživa
□
i.v. prístup/dátum zavedenia:
□
CVK/dátum zavedenia:
□
enterálna výživa
□
nazogastrická sonda/dátum zavedenia:
□
gastrostómia/dátum zavedenia:
Kompenzačné pomôcky - zubná protéza:
□
nie
□
áno
Iné zistenia:
Vylučovanie:
Defekácia:
problém
□
nie
□
áno
□
nepravidelná
□
hnačka
□
zápcha
□
inkontinencia
□
stómia ošetrená naposledy/dátum:
Iné zistenia:
Močenie:
problém
□
nie
□
áno
□
dyzúria
□
retencia
□
inkontinencia
□
urostómia
□
PK/dátum zavedenia:
□
farba moču:
□
absorbčné pomôcky
□
peritoneálna dialýza/hemodialýza
Iné zistenia:
Drény, aké:
I - K
IGAZ 4497
Spánok:
problém
□
nie
□
áno
□
ťažkosti pri zaspávaní
□
farmakoterapia
Iné zistenia:
Mobilita:
□
1 plná mobilita
□
2 mobilita mierne obmedzená
□
3 mobilita veľmi obmedzená
□
4 imobilita
□
kompenzačné pomôcky, aké:
Koža:
problém
□
nie
□
áno
□
teplá
□
studená
□
ikterická
□
cyanotická
Zmeny na koži:
□
zápal
□
opuch
□
hematóm
□
rana
□
dekubit
□
ulcus
□
lokalizácia:
□
veľkosť defektu:
cm
Hygienický stav pri prijatí:
□
primeraný
□
zanedbaný
Iné zistenia:
Bolesť:
□
nie
□
áno
□
akútna
□
chronická
□
lokalizácia:
□
charakter:
Iné zistenia:
Istota, bezpečie:
□
strach
□
úzkosť
□
smútok
□
beznádej
Ohrozenie násilím:
□
nie
□
áno:
Komunikácia:
problém
□
nie
□
áno
□
poruchy reči
□
nemožná
Iné zistenia:
Učenie, zmyslové vnímanie:
problém
□
nie
□
áno
Zmeny v zmysloch – zrak/sluch/reč:
□
nie
□
áno, aké:
Kompenzačné pomôcky:
□
okuliare
□
šošovky
□
načúvací aparát
Iné zistenia:
Psychické potreby:
problém
□
nie
□
áno:
Sociálne potreby:
problém
□
nie
□
áno
□
žije sám
□
vyžaduje prítomnosť blízkej osoby
Vplyv choroby na:
□
prácu
□
vzťahy v rodine
Duchovné potreby:
problém
□
nie
□
áno:
Iné zistenia:
Nedostatočnosť v oblasti:
□
výživy
□
vyprázdňovania
□
hygieny
□
obliekania
□
chronickej liečby
□
starostlivosti o DÚ/ranu/stómiu
Iné zistenia:
Pacient/pacientka je poučený (á) o:
právach a povinnostiach hospitalizovaných pacientov
domácom poriadku
úschove peňazí/cenností
zákaze fajčenia, užívania alkoholu, drog
Pacient/pacientka pri prijatí odovzdal (a):
Dátum:
Podpis pacienta/pacientky:
Stanovenie sesterských diagnóz pri príjme:
Dátum a čas:
Čitateľný podpis sestry: